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雷雨區瞭望，航行當值案例探討:
SHIP PARTICULARS
Vessel’s name ACX Hibiscus Hyundai Discovery
Flag Panama UK
Classification society Nipon Kaija Kyokai (NKK) Lloyd’s Register
IMO number 9159141 908576
Type Container ship Container ship
Length overall 193.00m 274.67m
Registered length 181.54m 264.95m
Gross tonnage 18,502 64,054
ACX HIBISCUS(ACX輪北上)在2011年 12月11日7:21時
- 清晨4:00離開新加坡港，預訂駛往泰國的林查班港(Laem Chabang)。 (半夜開船，人員疲勞)
- 約5:15時ACX輪船上大副，做完甲板工作後，回到駕駛台交接瞭望當值。
- 約7:00時 該船行經新加坡東邊的霍斯堡燈塔(Horsburgh Light)，出新加坡海峽後，以船速14.5節、自動舵控制設定航向為049度，北上前進。(見上圖，剛出繁忙水域，心情容易自然鬆懈)
- ACX輪在7:20時離開新加坡海峽分道航行區(TSS)。
- 當時天氣為陰天，有雷陣雨。
當時，另一艘HYUNDAI DISCOVERY(H輪南下)，
- 在7:21時，正要從東邊以航向203度南下和船速18節，駛近相同的分道航行區TSS。(見上圖，HD輪7:21先進入陣雨區)
- 大約在此時7:21，H輪行經陣雨區，能見度因此降低。(如同本案例，在赤道附近海域，雷陣雨在清晨時光來到，與我們在家的雷陣雨(西北雨是下午)不同，要小心，隨時把雷達開著，雷陣雨會把小船，從視線與雷達幕上隱形，大船回跡比較強，把雷達的增益GAIN降低，消去回跡小的雨水雜斑，大船回跡有時還是可以打的出來，這是在雷雨區的雷達觀測技巧，需要練習)
- 大約在7:40的時候，HD南下船的實習生從電子海圖系統(ECDIS)上顯示的AIS訊息觀測到ACX的船跡。(實習生還是有用的，前提是要適當訓練)
2011年 12月11日7:30時
ACX輪北上船，在7:30時遇到大陣雨(H輪7:30後進入陣雨區)，從駕駛台看出去的能見度，也因此降低。(事實證明，前面的降雨，是後面雷陣雨的前奏，在赤道附近，遇到下小雨，就應該立刻把雷達開著備用)
- 船上大副用自動避碰測繪雷達(ARPA)系統，把好幾艘船設定為目標船，但沒有包括HD南下船。(可能被雷陣雨隱形了)
2011年 12月11日7:40時
大約在7:40的時候，HD南下船的實習生從電子海圖系統(ECDIS)上顯示的AIS訊息，觀測到 ACX的船跡。(1. 善用AIS訊息，可以補助雷達與目測瞭望，2. 實習生也會用ECDIS啦)
- 實習生於是告訴大副說，他認為ACX北上船會從HD南下本船的左側船尾經過。
- 但是大副還是稍微把船從203度，向右轉6度，設定新航向為209度。(沒有用手操舵)
- 據稱當時的大雨，嚴重地限制了HD左側的能見度，大概只剩下 5海浬 (nm)左右。(5海浬其實還夠用)。
- 在HD南下船右轉6度的時候，ACX北上船從視線中消失了。(此時可能被雷陣雨隱形了)
- HD南下船的大副在7:47時，又再稍微向右轉，以便接近原規劃的下一步航向 229度，同時也拉大本船和ACX北上船對遇時的正橫距離。
ACX北上船則是繼續她的航向49度，同時仍 以船速14.5節前進。
- 據稱雨勢在7:45 時加大，從它船上看出去的能見度降低，到只有0.2nm。(等於全盲)
- 大雨使得ACX輪船上雷達螢幕出現雜波干擾，原先所設定的目標船，大部分在ARPA雷達螢幕上消失蹤跡。(雷陣雨真大時，ARPA也沒用，AIS還有用，同樣可以用雷達的增益GAIN降低，消去回跡小的雨水雜斑，看看找不找的到大船回跡?以便繼續用雷達觀測)
(圖一: 07:51:30時，速度向量為6分鐘，兩船距離約3海浬，碰撞時間為相對速度34.5節除以距離3海浬=5分12秒以後(碰撞時間07:56:40)，此時無碰撞危機，但ACX北上船大副開始逐漸把船向左轉到350度，)
到了7:50時，HD南下船就平穩地以航向229度前進。(與來船保持180度相對平行的航向，有經驗的作法， 07:47到07:50南下船，用自動舵由203度轉到229度)
- 此時ACX北上船大約是在，她的左前方位 15度，距離約3.5 nm。(左前方位 15度又與來船航向相差180度，應該足夠。實際上，對開船在3海浬，方位差的度數7度就足夠)
- HD南下船上的ARPA 顯示，ACX北上船的兩船最近距離點(CPA)，大約會是在本船左側距離約0.7 nm。(不錯的距離)
- HD南下船上的大副，把雷達的電子方位線(EBL)轉到 北上ACX的雷達目標上，以確認ACX的方位，是否如他所預估的是朝向本船左側。(良好的航行實務)
- HD南下船長曾經在7:50許走到駕駛台，停留了一會兒，查看當時情況，他注意到本船看出去的能見度，因為大雨而降低到大約只有0.5nm。
- 無論是ACX北上船或HD南下船，在當時能見度受限制的情況下航行，卻都沒有鳴放號笛警示他船。(號笛的作用距離只有2海浬，只能警告近岸的小型船隻)
大約在7:50時，ACX北上船的三副抵達駕駛台 準備接班當值。
- 到了7:51:30時，ACX北上船的大副，開始逐漸把船向左轉，以便更接近下一個預定的航向350度。(壞習慣: 大副轉向前，沒有再度確認新航線上，有沒有來船，第一招. 把雷達的電子方位線(EBL)轉向350度，看看電子方位線(EBL)上，有沒有來船的雷達回跡；第二招. 從電子海圖系統(ECDIS)上，350度的新航線上，看看是否有來船顯示的AIS訊息，再去觀測他船船跡。)(由上圖顯示，轉向不是在7:51:30時開始，而是07:50時，由大副開始的。)
- 據報三副當時 有監看雷達顯示器，卻發現螢幕上，因雜波干擾無法辨識目標物，他於是向大副報告這件事情。(沒有說三副有沒有，像我們上述的” 降低雷達的增益GAIN ，來搜尋大船的回跡。所以不是不會使用增益紐，就是不懂這個實務)
(圖二: 07:53:30時，速度向量為6分鐘，兩船距離約1.6海浬，碰撞時間為相對速度34.5節除以距離1.6海浬=2分50秒以後，碰撞時間計算是07:56:20，實際紀錄為07:56:10， ACX北上船三副把船左轉到350度，這是HD南下船最後的避碰機會)
在7:52的時候，當時兩船間距離約為 2.2 nm，HD南下船的大副觀測到，ACX北上船的雷達尾跡改變方向，這意味著ACX北上船正在向左轉，朝向本船駛來。(GOOD MAN做的好，HD南下船最後的避碰機會)
- 於是他立即在ECDIS上檢查AIS訊息，確認了向左轉的那艘船就是ACX輪。(好的第一步)
- HD的大副於是在 7:53:15以及7:53:30(碰撞時間07:56:10)兩度以VHF無線電呼叫ACX輪。(錯的第一步:大副會觀測雷達，卻不知道兩船間距離只有 1.6 nm，如圖二，不知道把避碰操船所需的距離，考慮進去，才會不知輕重，還在浪費時間)
- 到了07:54:00時(碰撞時間07:56:10)，
- HD南下船的大副詢問ACX北上船的三副說：「你為什麼向左轉？」( 錯誤的溝通，溝通的前提是把自己的需求說出來，應該說”你不可以右轉，會碰撞”。一句話就把利害關係，想法與做法都傳達給對方，不可以問說，你為什麼要做甚麼? 那對方要告訴你的故事就長了，他要去哪裡? 他航向是多少? 他的轉向點是甚麼? 你到底要不要聽，答案當然是不要，那你為甚麼要問? 可見這是無效溝通，上過HELM的同仁，再想一想對不對?)
- ACX北上船三副的回答不甚清楚，但該船三副好像是答覆說: 他的船要轉向，向北走。(事實上，不是對方回答不清楚，是你自己根本不想聽，原因如上述，是因為你問了一句廢話，是聊天時的開場白，不是職業性的做法，換句話說，是外行人的講法。)
- HD南下船的大副繼續要求對方：「不要從我的船艏開過去…現在的能見度是零，你必須向右轉。」(南下船的大副假設是，北上船知道自己在哪裡? 事實上，對方跟本不知道是哪一條船在呼叫?)
- ACX北上船的三副，沒有回答。(可能還在雷達上找目標何在?)
- 在 7:54:20時(碰撞時間07:56:10)，HD南下船的大副告訴ACX北上船的三副，應該向右轉，這樣一來CPA至少可以有 0.3 nm。(還有心情上課，要告訴ACX北上船，會發生碰撞的事實，引起其警覺性)
- 他接著問說：「能見度是零耶，你到底在幹嘛？」(因為VHF的通話，建立起的自滿，虛幻的安全感，減低了碰撞的焦慮，以吼叫代替實際行動)
7:54:34時(碰撞時間07:56:10)，
- ACX北上船的三副回答說：「現在本船改了航向，朝北。」(年輕人對碰撞的無感，還真是嚴重，也有可能是半夜起來開船，根本沒睡好，所以頭腦不清楚，這也是我們接近港區時，應該要考慮的事情)
- ACX北上船的大副繼續把船向左轉，正轉過017度的船艏向。(大副的頭腦也不是很清楚)
(圖三: 07:55:50時，速度向量為6分鐘， ACX北上船船首向321度，其他船隻的航向都是050度，差了將近70度，顯然ACX輪的航路規劃有問題，這是船長的責任)
HD南下船的大副在7:55時(碰撞時間07:56:10)，再度用VHF無線電 聯絡ACX北上船。
- 他呼叫說：「你要用右滿舵，右滿舵…你到底在幹嘛？」(浪費時間)
- 然而沒有人回答他。
- 他在7:55:13時(碰撞時間07:56:10)，鳴放號笛一長聲(能見度受限制時的霧號)。
然後在7:55:50時(碰撞時間07:56:20)，下令右滿舵，此時剛好看到ACX北上船現身在距離約 0.2nm不遠處。(距離0.2海浬是用肉眼很難判斷的，此時應該是關注於，他船出現時的相對方位，他船與本船航向的相對夾角是多少?) (下令右滿舵也是值得商榷，除非確定他船可以安全通過船尾，否則應該是左滿舵，這需要很多討論，可以請教船上資深前輩)
大約在此同時7:55:50，ACX北上船的大副也看到了HD南下船，現身在她的左船艏處。(前面的時間都在幹嘛? 他不可能沒聽到三副VHF通聯的聲音，但是有的人耳朵是不管用的，一定要眼睛看到，才會有反應，這是人天生的限制，我們要知道自己是哪一型的人?是觀測型還是聽說型，大部分的人是觀測型的千里眼，一定要眼睛看到，才會有反應；還是有部份人是聽說型的順風耳，眼睛會視而不見)
- 他下令打左滿舵，並把車鐘搖在「緊急停止」位置。(雖然他船在左舷，而且很近，還是打左滿舵去撞他，這是為何? 這是小船恐懼症，先求自保。事實證明，這是錯誤的選擇。
7:55:50時，HD南下大船右滿舵，ACX北上小船左滿舵，離碰撞時間都只有20秒，事實上，都是無效的操作，因為舵角移動後，船要有1.5倍船長的WHEEL OVER DISTANCE前進距離，船頭才會開始轉向。
7:56:10時，ACX北上船的船艏撞擊到，HD南下船左舷鄰近第二貨艙的側翼壓載艙。(換話說，北上船撞到南下船的船頭附近)，(碰撞時間07:56:40，與ARPA計算的相差10秒，因為船隻的長度，沒有被ARPA估計進去)
當兩船相撞時，HD的船艏向是229度、船速為 18節，而ACX的船艏向是321度、船速為14.1節。
(從7:50到7:56:10碰撞時，HD南下船平穩地以航向229度前進，對照7:55:50時，下令右滿舵，可見20秒不足以使南下船轉向，原因是轉向的距離，不夠兩倍船長的前進距離。來不及右轉還好，真的右轉過來，就是本船的左舷船舯或船艉被撞，結果更慘)
(到了7:51:30時，ACX北上船的大副開始逐漸把船向左轉，以便更接近下一個預定的航向350度，7:55:50他下令打左滿舵。7:56:10碰撞時的船艏向卻是321度，可見北上船轉向過度，過頭了29度=350度減321度，這是北上船轉向失控的証明，見上圖。如果沒有多轉這個29度，再加上錯誤的左滿舵，可能不會發生碰撞。再進一步說，這是北上船去追撞南下船，因為在0753:30的圖上看，南下船的碰撞點是兩分鐘以後，0755:30分可以先通過碰撞點，北上的ACX輪卻是在4分鐘以後，0757:30分才會到達碰撞點，應該還有兩分鐘的間隙，結果卻提早在0756:10分碰撞，原因就是北上船持續左轉，所以把碰撞的時間提早了一分鐘二十秒，原因雖然如此，重點卻是我們對船隻的操縱性能，要有一定的把握。)
ACX北上船，大副與三副的動作:
- ACX的大副在能見度受限制的情況下向左轉，朝著HD南下船的前進方向而去。(沒有先做確認的動作)
- 大副聽到三副說，有一些雷達目標船，因為雜波干擾的緣故，在螢幕上看不到，但大副並沒有去確認，是否有其他目標。(只要在ECDIS上，看看有沒有AIS的信號，不受雨雪雜斑的影響。)
- 他也有從VHF無線電頻道上，聽到HD的大副呼叫，提醒他們應該把船，向右轉回去。
- 然而ACX 的三副無視於這些警告，還是繼續向左轉向，大副並不知道。(因為在海圖室內，寫LOGBOOK)
- ACX的三副可能是受到過度疲勞的影響，大副也是一樣。(疲勞影響的第一步，就是耳朵不管用，溝通不良，反之，遇到人員溝通不良，就是疲勞的徵兆，身為主管，就要提高警覺)
HD南下船上，大副的動作:
- 在ACX開始向左轉的一分鐘內，HD的大副就已判定出，ACX正在向左轉，
- 此後直到兩船相撞以前，他約有四分鐘的時間 可以採取因應措施。
- 他試圖以VHF無線電呼叫的方式，想要說服ACX的大副，收回向左轉的動作，
- 此一說法，在當時情況下，或許是情有可原，因為最有效的避碰措施，就是讓ACX向右轉。
- 但是根據 SMS的規定，不可使用VHF無線電呼叫，替代避碰措施，因為無法保證無線電呼叫，一定會成功，而且也會浪費時間。
- 在極度壓力緊張的情形下，時間飛逝，對於要運轉一艘像HD這樣大的船舶來說，每一分一秒都極為珍貴。(運轉一艘像HD這樣大的船舶，需要的是6倍船長的前進距離， 274.67m X 6 = 1648.02公尺，以18節的船速來算，需要的時間是3分鐘)
MAIB在調查過程中，利用駕駛台模擬機做了一次試驗，用以評估南下HD的大副，可以採取甚麼行動來避碰。(對頭腦清楚的人，HD的大副還有救，對於ACX北上船，人員的疲勞是沒救的，所以我們要小心，不要讓自己過勞了)
試驗時，把ACX 設定在和事故當時同樣的航向及船速。結果顯示，
- 若HD的大副在觀察到ACX向左轉的當時，立刻反應打右滿舵，
- 那麼 HD就會在相距0.4nm的情況下，安全通過ACX的船艏。
這裡寫的不清不楚，我們可以探討一下，
- ACX 設定在和事故當時同樣的航向及船速，那就是碰撞時，ACX的船艏向是321度、船速為14.1節。(這是錯誤的假設，事故是連續的轉向造成，並不是單一的航向航速，況且還是轉向過度。)
- 當ACX向左轉的當時，HD立刻反應打右滿舵，對方船隻的動向不明，貿然右轉很危險，如果對方船隻是轉向到下一個航向350度，本輪以直角通過，要轉到350-90度=260度的航向，那就是從航向229度轉到260度，要轉31度，看起來好像還好)
- 在相距0.4nm的情況下，安全通過ACX北上船的船艏，南下船的右舷是淺灘，而且只有2海浬的距離，大角度右轉會有心理障礙，還要後續的操船，轉回原來的航道，附近最好沒有其他的漁船等。
能見度受限制
涉案的這兩艘船，在發生碰撞以前已經進入，或是很靠近，因大雨而造成的能見度受限制水域；ACX北上船至少有25分鐘是航行在那個水域內，而HD南下船至少是15分鐘。
- 在碰撞發生不久前，因為大雨使得能見度大幅下降，據稱只剩下0.2 nm。
- 如此一來根據《國際海上避碰規則》 (COLREGs)的規定，這兩艘船都被視為能見度受限制之船舶。
- 她們之中沒有任何一艘船能目視到對方，因此 COLREGs第十九條 - 船舶在能見度受限制時之措施的相關規定，應同時適用 於ACX和HD這兩艘船。
- 上述規則第十九條要求船舶應以安全速度行駛，且應將主機備便以供隨時緊急運轉。(能做到這一條的船公司，可說是沒有)
- 該規則亦規定，應使用各種可能適當方法，研判是否有碰撞危機之存在。(包括AIS的信號)
- 此外，同規則第三十五條要求，船舶在能見度受限之水域或其附近時，應鳴放號笛。
ACX北上船的大副，沒有向船長通報能見度受限制。(大副半夜開船累，船長半夜開船也很累，所以跑船不能把體力放盡，船長大副也一樣，偏偏這是貨櫃船上的常態，大家犧牲睡眠時間拼下地，三十年前就是這樣。)
而HD南下船的船長，雖然知道能見度受限制，並沒有減速航行，其目的仍是想要準時抵達領港站。(這是船長的壓力與任務)
這兩艘船的駕駛台團隊人員，
- 都沒有把船的速度，降低到操縱速度、
- 加強保持瞭望之能力(無論是使用目視或雷達，更重要的是加派人手)、
- 把自動操舵改成手動操舵，或是依規定鳴放號笛。(不警急的時候，拉霧號一長聲，警急的時候，五短聲)
- 兩船的駕駛台團隊人員，當時若曾遵守COLREGs 的規定，採取相關有效措施，
- 或許就可以更從容地，因應當時面臨的船舶往來航行狀況。
瞭望
ACX北上船的大副並不知道HD南下船位於何處? 因為HD沒有顯示在ACX的雷達螢幕上，而且能見度也大幅下降。(雷達螢幕上沒有回跡，原因有很多，也很經常，目視能力受限，很無奈，可是還有一招?)
他可能沒有調整好雨雪雜波控制鈕，以抑制因下雨，使得雷達受到的干擾，或是調整錯誤。(大型船隻在6海浬，即便是雷陣雨，還是絕對可以用雷達探測出來的，重點是要降低GAIN增益鈕。)
ACX北上船的AIS 設備，在有其他船隻靠近本船時，應該也會顯示出他船資料，包括HD南下船。
所以結論是
- ACX北上船的大副，沒有利用隨手可得的AIS資 料，或者是對資料解讀錯誤。
- 因為北上船大副沒有充分利用現場可得的航行儀器輔助，所以他對於當時的情境認知不足， 搞不清楚狀況。(過失)
- 若ACX北上船的航路規劃過程中，把船舶航行在繁忙水域時，因大雨影響，降低能見度的因素考慮進去，那麼他的船長應該可以判斷出，當時需要更多的資源，以協助該船在轉向朝北的過程中，降低危險。(增加人氣)
- 船長應該留在駕駛台上，幫助當值船副，或增加配置瞭望人員。 (船長是最適合協助瞭望的人員，如果體力夠的時候)(英國發佈的「海事指南通告第324號 (M+F) 」有詳細說明使用VHF無線電避碰是一種危險的做法。 讀者若想參閱MAIB調查報告全文，請 連結下列網址： www.maib.gov.uk
HD南下船的大副，知道ACX在轉向，卻沒有好好應對?
- 到了07:54:00時，碰撞前兩分鐘(碰撞時間07:56:10)，HD南下船的大副詢問ACX北上船 的三副說：「你為什麼向左轉？」(運轉一艘像HD這樣大的船舶，需要的是6倍船長的前進距離， 274.67m X 6 = 1648.02公尺，以18節的船速來算，需要的時間是3分鐘，以這個3分鐘的標準來說，現在還在用VHF通信是愚笨的)
- (在7:47時，大副又再稍微向右轉，以便接近原規劃的下一步航向 229度)，南下船的大副其實是冒著擱淺的危險，提早右轉，(同時也拉大本船和ACX北上船對遇時的正橫距離。)
- 所以再用右滿舵避碰，在他心裡就會有擱淺的陰影，一有了陰影，右滿舵根本就不可能是他的選項，他才會用VHF去避碰。
- 如果不要提早右轉，南下船的大副又該如何處理?小心瞭望，遇到這種情形，小船要貼著淺水區域航行，本船的轉向點又是貼著淺水區劃(轉向點與碰撞點的距離，海圖上只有2海浬，實際上0747右轉，0756碰撞，距離是3海浬)，還是很難處理(對資淺船副來說，就是無解)。
- 唯一的解決方法，就是分散風險，把轉向點設的更遠。如同下圖的藍線，南下船將轉向點拉到淺水區外5海浬，這樣在接近淺水區時，就不會一邊轉向一邊避碰，要避碰的時候，也不會不知道右舷，距離岸邊有多遠?
- 就算有向北轉向的船隻，在附近航行，她們的航線不管怎麼劃，早轉晚轉，如下圖，南下船在遇到的時候，都是交叉相遇，南下船直行，讓路船如果不讓路，南下船還有向右做迴轉的空間，而不會擱淺。如果航線劃的像HD的船(黑色線)，每壹次遇到有北上船左轉，每壹次都要頭痛。如果每一次都可能要頭痛，再加上清晨雷陣雨，船長就該每航次，在這個轉向點，都在駕駛台待命。
COLREGs規則第6、 19和35條
規則第6條 列出船舶在決定何為安全速度時，應列入考慮的不同因素如下：
- 能見度
- 交通密度
- 船舶種類及運轉能力
- 夜間出現之背景亮光，或本船燈光反射之散光
- 海象狀況
- 以及航行險阻之臨近程度
- 吃水與可航水深之關係
- 這條規定也強調了適當使用雷達的重要性。
當時天氣狀況逐漸轉壞。那時候需要立刻減速，同時要把規則第6條，詳列的所有因素列入考慮。這個案例，首先就符合第一能見度不好，第二交通密度大，需要安全速度。此外還需要將主機備便，以供隨時緊急運轉，並開始施放霧中信號(參考規則第19 條 和第35條)。 這些規則使用明確精簡的文字要求 船舶應盡早採取明顯措施，以避免發生碰撞。 這些都沒有錯，對保險公司來說，這些都是風險，但是對船員來說，這些都是常態，常常會遇到壞天氣的風險，請問我們可以怎麼做?
常常遇到，就會常常緊張，這是年輕船副的痛。不常害怕，不常緊張，就會常常疏乎，這是資深船副的痛。常常習慣，常常不怕，常常忘記，這是資深船長的痛。
這是習慣帶來的風險，回顧某船長的名言，”跑了24年的船，不能保證第25年，不會出事”，這是事故後的反省，當在24年的時候，卻是一切感覺良好，這就是危機的開始。
不管做了幾年，有些基本的錯誤，卻沒有辦法自救(例如ACX北上船的航路規劃有問題，這是船長的責任，在這些本船航線與他船航線，有交叉的地方，也就是有碰撞危機的地方，在這種有碰撞危險的轉向點，需要灌輸多點轉向的觀念，也就是劃出三個轉向點，告訴當值人員，沒有船的時候，可以在第一個轉向點轉350度，有船的時候，可以等到第二個轉向點再轉350度，如果還有船，就等到第三個轉向點再轉，如果第三個轉向點，還是有船，請立刻呼叫船長上駕駛台)。
回顧另一位船長的名言，”40歲能背10條，41歲就只能背9條，等到五十歲的時候，只記得一條。”避碰規則能記得幾條的，可能都沒幾個，其中的細微差異，就更難了。
還有些駕駛台團隊基本的觀念，航運界的傳統，都還沒有建立起來，(1.對疲勞的了解，2.沒有利用隨手可得的AIS資 料，3.溝通的前提，把自己的需求說出來)。
自我訓練，最好就是學習案例，可以把前因後果清楚明白，這叫做脈絡，是培養避碰能力的必經步驟，最後達到神乎其明的境界，這不是口號，因為做船長只有一分鐘時間，可以正確反應，像本案:
- 若HD南下船的大副，在觀察到ACX向左轉的當時07:52，立刻反應打右滿舵(MCA的操船模擬)，
- 那麼 HD南下船，就會在相距0.4nm的情況下，安全通過ACX的船艏。
- 相距0.4 nm，相對速度34節的兩船來講，時間只有42秒，
- 如果HD的大副在07:53，慢一分鐘反應打右滿舵，對不起，安全距離已經沒了，
- 還會造成 HD輪左舷被撞，開腸破肚的危險。
自從STCW95規定，ARPA證書變成當值船副強制的要求後，目的是想藉由電腦的幫助，減少避碰測繪的人力負擔，增加航行的安全。依賴避碰測繪來確定碰撞危機，本身可能就是一個錯誤，要用那麼多時間去測繪，我們需要的是直覺，像前面講的碰撞點在哪裡? 到碰撞點還有幾分鐘時間?利用電腦來自動測繪，不但沒有比較快，還會造成額外的工作負擔。
在過去10年事故統計指出，新的設備和訓練要求，並沒有一如想像中地，減少碰撞的發生，調查海事事故方面，顯示人為因為占很大一部份，超過百分之九十的碰撞可歸因於人為因素(MAIB,1991 ; P&I, 1999 ; Grime,1996)，Kuo’s(1998)研究，所有事故百分之60是人為錯誤直接導致，此外百分之30的事故，是人為因素間接促成的。
(MAIB：Lessons from Marine Accident Report No 1/2005, Stephen Meyer Chief Inspector of Marine Accidents)
- 瞭望不良。要保持良好的瞭望，包括目視和雷達瞭望，在夜晚、能見度不好、接近大型船隻、或航行受限制水域，根據STCW必須更加專心瞭望。
事實上，我們(MCA)調查過每一個碰撞事故，那些應該在駕駛台增加瞭望人員的船，卻沒有增加人員，人員也沒有正確使用瞭望實務，表示當值船副沒有用到，最安全重要的方法，就是良好瞭望來避碰。(良好瞭望包括適當的人員安排，沒有人願意自己扛下所有工作重擔，但是不見得說的出口，敢向船長大副要人協助，身為主管，這是我們要主動承擔的責任)
- 不會用電子航儀。當值船副通常只會利用雷達目標測繪來判斷CPA，有時候伴隨著悲慘的結果。這些自動測繪、電子方位線、可變距離圈和雷達警戒區警報等設備，當正常使用時，都可對當值船副提供幫助，專業的做法，就是使用這些設備的協助，對其他船舶保持良好的環境察覺。(註:不會用是真的，這是常態，不是這些年輕人，不負責任，而是ARPA的操作太複雜，超過人類的工作記憶，認為會用ARPA就沒問題了，也是一廂情願，使用ARPA的限制很多，知道不等於會用，要用到熟練才算會用)
- 沒有提早行動。假設你是讓路船，儘早採取措施，就可以減少過大的動作，儘早解除碰撞危機。讓路船如果要等到最後一刻才轉向，將會危及本船，和使他船的當值船副感到困惑。同樣地，假若你是直航船，不要認為他船，將會在最後一刻轉向，本船應該使用避碰規則適當的信號，去警告來船。假若需要的話，如果讓路船未採取適當的行動，本船必須依避碰規則17條，開始採取行動。(註:這是認知的差異，大船不了解小船的操縱性能，例如本案，南下的大船，可能並不瞭解，北上船是要轉向北方航行，認為小船是不懂避碰規則，向左轉的動作是在做避碰，所以等小船知道，自己避碰動作做錯了，最後一定會右轉。事實上，小船卻是加速左轉，來造成碰撞。)
本文為自MAIB的公開的事實報告翻譯而來，加上括弧內(對大型目標在雷陣雨中的雷達處理方法，BRM有效溝通的話術觀念，培養正確的避碰點識別能力，由雷達畫面知道何時會碰撞，必碰決策的選項轉移，航路規劃觀念的示範，不良的交接班實務，轉向前雷達畫面上，應該如何瞭望)。案例探討的意義，是培養情境意識，不單是基本知識的傳遞，也不是聽故事，而是醞釀避碰的氛圍，讓自己能夠融入其中，並測試自己的理智，是否跟的上案例探討的腳步，檢視自己的航行實務，是否完整，就跟角色扮演是一樣的，要能夠身入其境，才會知道是怎麼一回事? 自己的注意力，缺的是哪一塊。希望各位船上的同仁，不要在意篇幅太長，就像古人說的，不入虎穴，焉得虎子，這要當作是一種享受，真心話大冒險，真實面對自己的能力，加以提升。真正有心上進的同仁，應該看看原文的報告如下，其中不厭其煩的把各種航行當值的實務，做了很詳細的分析，對照本文，相信更能深入了解自己的工作眉角。
原文網址如下: https://assets.publishing.service.gov.uk/media/547c6f6ce5274a4290000029/ACXHibiscus-HyundaiDiscovery_Report.pdf
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